Per parlare di adolescenza e aggressività bisogna, innanzitutto considerare che il cervello in questa fase della vita è una struttura estremamente dinamica e plastica. Fino a circa i venti anni nelle strutture cerebrali dei giovani avvengono notevoli e rapidi cambiamenti che accompagnano la maturazione del sistema nervoso e del cervello. Un aspetto rilevante da tener presente è il diverso ritmo di sviluppo delle diverse aree cerebrali. I centri responsabili delle attività di controllo, soprattutto la corteccia prefrontale, completano più lentamente il loro sviluppo, diversamente dal sistema limbico, sede di strutture legate a comportamenti impulsivi e consumatori, compreso il sistema meso-limbico della ricompensa basato sulla dopamina. Queste osservazioni sul cervello adolescente sono – in un certo senso – una premessa indispensabile per dare una risposta al fenomeno della così frequente aggressività degli adolescenti. Alla luce delle attuali conoscenze nel campo delle neuroscienze, infatti, la presenza di atteggiamenti aggressivi nell’adolescenza appare come un fatto – entro certi limiti – quasi naturale. L’adolescenza è il momento della vita nel quale si iniziano a provare desideri e a essere incuriositi da ciò che è al di fuori di noi e finiscono le sicurezze infantili di “onnipotenza” in cui tutto il mondo esterno è a disposizione del mondo magico del bambino. Questi primi movimenti verso gli altri, sostenuti da pulsioni istintive, possono quindi essere violenti, aggressivi, rudi o, comunque, poco civilizzati. E’ importante, pertanto, sapere distinguere tra un’aggressività “costruttiva”, indispensabile motore dello sviluppo, e un altro tipo di aggressività, un’aggressività distruttiva, rivolta contro se stessi che gli adolescenti provano quando non si sentono sufficientemente sostenuti. Secondo D. W. Winnicott i figli sentono il bisogno di continuare a verificare se possono ancora fare affidamento sui loro genitori, talvolta ancora dopo che sono diventati genitori a loro volta; un tratto caratteristico degli adolescenti è, infatti, il metter alla prova tutte le regole, le norme, le discipline; è come se dovessero continuamente rinforzare il loro senso di sicurezza sfidando genitori e famiglia, insegnanti e amici, in generale qualsiasi persona essi incontrino. Se trovano serrature e catenacci saldamente sprangati, dice Winnicott, i giovani continuano a farli scattare, ad aprirli con violenza e a lanciarsi fuori. A che servono queste prove? Per Winnicott gli adolescenti da un lato hanno il bisogno di verificare che i controlli esterni siano ancora in funzione; dall’altro vogliono mettere alla prova la loro capacità di infrangere quelle barriere e affermare la propria personalità. “I ragazzi sani hanno bisogno di qualcuno che li disciplini, ma le regole devono essere imposte da persone che essi possono amare o odiare, che possono sfidare o ubbidire; è il vivo rapporto tra persone che offre lo spazio necessario per un effettivo sviluppo.” Nel difficile rapporto tra genitori e figli adolescenti possiamo citare in conclusione le parole del neuropsichiatra Giovanni Bollea. “Il rapporto con i figli si può riassumere in due parole: ascolto e dialogo. Il silenzio dell’ascolto e la parola del dialogo. I giovani non hanno la ricchezza del linguaggio adulto per esprimere il dolore psichico, lo esprimono piuttosto con alcuni comportamenti come capricci, testardaggine, apatia, noia, tristezza, chiusura artistica, instabilità, voracità, anoressia, depressione aggressiva, trasgressioni. Ma il sintomo è sempre un messaggio che pone una domanda: perché questa giovane persona ha bisogno di questo sintomo, che significato ha per lui?” Se – come qualcuno ha detto – gli adolescenti sono delle macchine sportive con i freni difettosi, saperli ascoltare e accettare un vero dialogo forse li aiuterà a tenere meglio la strada, ricordando che un tempo le macchine senza freni eravamo noi adulti. (2008)
Domande sul sesso, a scuola (parte seconda)
Seconda parte delle domande anonime raccolte in cinque classi di terza media delle scuole di Maccarese Fiumicino. Dopo contraccezione, malattie legate al sesso, primo rapporto sessuale e masturbazione, la maggior curiosità degli studenti è stata per i vari aspetti dell’atto sessuale e della penetrazione, affrontati in 15 domande (9{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} del totale): Quanto tempo può durare la penetrazione? (4 volte) Sono sempre dolorosi i rapporti anali tra uomo e donna? (2volte) Come avviene l’eiaculazione? (2 volte) Durante la penetrazione, il prepuzio può staccarsi? Fa male? (2 volte) Nella penetrazione quanto può andare a fondo il pene nella vagina? Nei rapporti anali dove va a finire lo sperma? Per quale motivo avviene l’erezione? Si può avere l’orgasmo senza penetrazione? Perché si verifica l’eiaculazione precoce? Collegate al tema precedente, una serie di domande (14 quesiti, 8{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98}) ha chiesto informazioni sul binomio “orgasmo-piacere”, argomenti che evidentemente suscitano interesse, nonostante la giovane età degli studenti: Perché alcune persone non hanno l’orgasmo? (4 volte) Si può avere l’orgasmo senza penetrazione? (2 volte) – Che cosa succede se non arriva l’orgasmo? Perché si urla, mentre si fa sesso? Perché durante i rapporti sessuali si prova piacere? In che cosa differiscono l’orgasmo femminile e quello maschile? Fare tutto il kamasutra è piacevole? Perché sono eccitanti i film pornografici? Quante posizioni ci sono nel Kamasutra? Come si trova il “punto G”? Come può diventare il sesso spiacevole – da piacevole che era? Perché alcune persone fanno il sesso orale? Il clitoride è il punto di maggior sensibilità ed eccitazione nella donna? Perché con l’eccitazione la vagina si bagna? Un secondo blocco di domande ha riguardato aspetti della sessualità, molto legati alla fisiologia e all’anatomia del corpo femminile e maschile. Dieci domande (il 6{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98}) erano richieste di informazioni su fecondazione, gravidanza e aborto: Se devi fare un aborto e sei minorenne, è possibile non farlo sapere ai genitori? Dopo l’orgasmo e l’eiaculazione, c’è sempre la fecondazione? Di quanti chili può nascere, al parto, un bambino prematuro? Durante il parto, quanto si dilata la vagina? Perché dopo una situazione di sterilità, a volte la stessa coppia riesce ad avere un figlio? Come avviene l’aborto? Se si resta incinta, che cosa bisogna fare? Che cosa succede agli spermatozoi con più code? Come avviene la fecondazione artificiale? Come si può restare incinta senza rischiare malattie legate al sesso? Può avvenire la fecondazione se lo sperma non viene emesso nella vagina? Dieci anche le richieste sull’anatomia dell’apparato genitale maschile e femminile, con una domanda particolarmente frequente: Qual è la giusta lunghezza del pene? Esistono “razze” – come i “neri” – che hanno una maggior lunghezza del pene? (2 volte) Quali funzioni hanno i genitali femminili e maschili? Può entrare una mano nella vagina? Che cosa è il liquido bianco-giallastro presente nella vagina? (2 volte) Ci sono motivi per cui si ha una ridotta lunghezza del pene? Per le donne è davvero importante la lunghezza del pene? Usando il preservativo si perde la verginità? Altre 10 domande, infine, sulle mestruazioni e il loro rapporto con la sessualità: Che cos’è la menopausa? (3 volte) Che cosa succede se si fa sesso durante le mestruazioni? Perché, dopo la prima mestruazione, il ciclo non viene più per sei mesi? Per quali motivi le mestruazioni a volte sono irregolari o “saltano”? Senza le mestruazioni, come si fa a sapere se si è fertili? Perché ad una certa età il ciclo mestruale non c’è più? Che cos’è il ciclo mestruale? Le ragazze sono fertili durante ciclo mestruale? Perché alcune persone fanno sesso, quando lei ha le mestruazioni? Si rischiano malattie ad avere rapporti durante il ciclo mestruale? Si possono avere rapporti durante il ciclo mestruale? L’ultimo blocco ha riguardato il tema dell’omosessualità, con 8 domande (5{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98}) che esprimono autentica curiosità per qualcosa che si percepisce lontano e vicino al tempo stesso: Che cosa fanno i gay? (3 volte) Che cosa provano e come si sentono le persone gay? (2 volte) Se una ragazzina è molto attaccata ad un’adolescente, è un segno di omosessualità? Come si diventa gay? Che cos’è l’omosessualità? Perché l’AIDS è così diffuso tra chi pratica l’omosessualità? Infine, 12 domande (7{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98}) hanno spaziato sui diversi aspetti legati in qualche modo alla sessualità – pornografia e droghe, azione del fumo, farmaci per l’impotenza, visite ginecologiche – comprese alcune domande solo apparentemente poco adeguate al contesto (le calorie bruciate nei rapporti, ad esempio, o un possibile rischio dei rapporti orali): Durante le visite ginecologiche, il medico è tenuto a dire ai genitori che la ragazza ha già avuto rapporti sessuali? Nelle visite ginecologiche, è obbligatorio ch ci siano anche i genitori? La pornografia fa bene o male? Quanti modi di fare sesso esistono? Quante volte si può fare sesso in una giornata? Che cos’è il sesso orale? Può essere pericoloso ingerire lo sperma durante il sesso orale? Che difficoltà si possono incontrare parlando di sesso? Che cos’è il petting? Può dare disturbi il Viagra? Perché con le droghe ci si sente meglio e viene voglia di fare sesso? Perché alcune persone fanno sesso solo per divertirsi? Perché il fumo può dare problemi alla sessualità? Quante calorie si consumano con l’attività sessuale? In realtà, a 13 anni tutte le domande sulla sessualità sono adeguate e pertinenti, è il mondo adulto che classifica quello che si può e non si può chiedere, creando inevitabilmente censure o autocensure, con ricerca di informazioni da fonti spesso poco affidabili. Finché ancora si fidano di noi, allora , prendiamole tutte in considerazione le domande dei giovani e proviamo a ripondere – come amava ripetere S. J. Gould – in modo chiaro, rigoroso e onesto (fine) (4-2004)
Domande sul sesso, a scuola (parte prima)
La prima proposta di legge che prevedeva l’educazione sessuale nella scuola italiana risale al 1971, ma ci sono voluti oltre 20 anni perché le varie forze politiche arrivassero, nel 1992, all’approvazione di un’altra proposta di legge che stabilisce che tutte le scuole debbano concorrere a svolgere una corretta informazione-formazione sulla sessualità. Oggi, nel 2004, la legge ancora non c’è ed il motivo è sempre lo stesso: parlare di sessualità continua a creare disagio. Ma se non si affronta l’argomento è impossibile arginare quella sorta di “analfabetismo sessuale” che coinvolge i giovani (nonché i meno giovani – genitori, educatori ed insegnanti compresi). L’ignoranza sessuale produce quasi sempre problemi, sofferenze, incomprensioni, a volte malattie e gravidanze indesiderate che, comunque affrontate, rimarranno un elemento di disagio. Affrontare il tema della sessualità significa consentire alle persone di realizzare le proprie potenzialità, essendo la sessualità adulta il risultato finale di un ininterrotto processo evolutivo che inizia dalla nascita. Queste cose i ragazzi delle scuole le sentono e le vivono, anche se fanno a volte fatica ad esprimerle. Perché? Per la mia esperienza ciò accade soprattutto in ragione dell’atteggiamento di chiusura o di censura che trovano nei loro interlocutori, siano essi gli insegnanti siano essi gli stessi “esperti” dell’argomento. Parlare della sessualità – va sempre sottolineato – significa anche parlare della propria sessualità. Probabilmente per questo motivo scattano spesso tabù, rimozioni, mancate risposte a domande del tutto legittime. Se si lascia spazio alla loro curiosità, alla loro voglia di sapere tutto su tutto, se si decide insieme che tutte le richieste di informazione vanno accolte, anche le più strane (per chi le classifica tali), allora – forse – i corsi di educazione sessuale potranno essere utili. Ponendo all’inizio del primo incontro una scatola nella quale porre quesiti anonimi, ho raccolto oltre 160 domande tra le studentesse e gli studenti di cinque classi di terza media inferiore di Maccarese e Fiumicino, in provincia di Roma. Con 23 domande – il 14{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} – del totale – la contraccezione ha avuto il maggior numero di richieste, presumibilmente soprattutto da parte dalle ragazze. Ecco le richieste degli studenti. Il preservativo è uno dei metodi contraccettivi sempre sicuri? (2 volte) Il profilattico protegge da tutte le malattie legate al sesso? (2) Qual è in assoluto il contraccettivo più sicuro? (2) Si può rompere il preservativo e che cosa succede se si rompe? (2 ) Il “coito interrotto” è uno dei metodi contraccettivi sicuri? Che cos’è la castrazione? Se non si usa il preservativo, che cosa deve fare la ragazza per non restare incinta? Esistono metodi contraccettivi sicuri? Usare metodi contraccettivi riduce il piacere? A che cosa servono i preservativi e la spirale? Come metodi contraccettivi sono più sicuri il preservativo o la pillola? Che cosa può succedere se si fa sesso con sconosciuti senza preservativo? Perché ci si vergogna a comprare un preservativo? La pillola da sola è un contraccettivo sicuro, o serve anche il preservativo? Per evitare di restare incinta, bisogna non fare sesso? Si rischia a fare sesso senza preservativo Quali sono le differenze tra le diverse marche di preservativi? Usando il preservativo si perde la verginità? Le domande sulle malattie sessualmente trasmesse sono state 21 (13{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} del totale), un segnale dell’interesse per questa tematica anche in una fascia così giovane, con larga prevalenza di quesiti sull’AIDS: Come si può evitare l’Aids? (5 volte) Quali sono le malattie legate al sesso? (2 volte) Come si evitano le malattie legate al sesso? (2 volte) Si muore sempre, se ci si infetta con l’Aids? (2 volte) Se si hanno rapporti con prostitute, come si evitano le malattie legate al sesso? (2 volte) Come si trasmettono le malattie legate al sesso come l’Aids? Perché l’Aids è così diffuso tra chi pratica l’omosessualità? Che cosa significa avere l’Aids? Come si “prende” l’Aids? Facendo sesso con molte persone, si “prende” l’Aids? Che cosa può succedere se si fa sesso con sconosciuti senza preservativo? Le madri sieropositive trasmettono l’infezione ai figli? Come si può restare incinta senza rischiare malattie legate al sesso? Un argomento molto sentito è anche quello della “prima volta” nei rapporti sessuali: ben 20 le domande (12{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98}) Si prova dolore la prima volta? (7 volte) Qual è l’età giusta per fare sesso la prima volta? (4 volte) Va bene a 14 anni? (2 volte) Fare sesso con una ragazza di 14 anni è normale? Fare sesso a 13-14 anni va bene? Va bene a 15 anni? Le ginnaste provano meno dolore la prima volta? Si perde sempre la verginità la prima volta? Ci sono difficoltà a fare sesso la prima volta? Per fare sesso la prima volta bisogna sentirsi pronte, o va bene anche perché lo vuole fare il ragazzo? Con 18 domande l’argomento masturbazione ha rappresentato l’11{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} delle richieste totali. Colpisce che due domande su tre abbiano riguardato le paure e le preoccupazioni legate all’immagine negativa dell’autoerotismo: La masturbazione aiuta o accelera lo sviluppo? Fa bene o male? E’ una cosa normale? (12 volte) Una ragazza che pratica la masturbazione, rimane vergine? (2 volte) Subito dopo un rapporto sessuale, per i maschi è possibile praticare la masturbazione? Con la masturbazione si raggiunge l’orgasmo? Si può diventare sterili con un eccesso di masturbazione? Massaggiare la vagina è una forma di masturbazione? (segue) (4-2004)
Menarca e sindrome premestruale
Con il termine menarca ci si riferisce all’arrivo delle mestruazioni nelle ragazze. Avere le prime mestruazioni, però, non significa necessariamente aver raggiunto una completa capacità riproduttiva; spesso i primi cicli mestruali si producono senza che la cellula uovo sia espulsa dall’ovaio; si parla in questo caso di una parziale sterilità adolescenziale che può durare dai 12 ai 18 mesi dopo il menarca. Con la comparsa del ciclo mestruale il corpo femminile si prepara alla maternità, ovvero al processo chiave per la sopravvivenza della specie. I vasi dell’utero, infatti, forniranno nutrimento alla crescita del bambino: ogni mese le pareti di questo organo cavo formano una mucosa – facendo aumentare di spessore il rivestimento dell’organo – destinata ad accogliere l’ovulo fecondato. Se lo spermatozoo non incontra l’ovulo liberato dall’ovaio ogni 28 giorni circa, non si ha la fecondazione ed il rivestimento mucoso non è più necessario: viene, pertanto, eliminato dalla vagina in un periodo che varia da 3 a 5 giorni. Le mestruazioni sono, pertanto, il risultato dello sfaldamento dell’endometrio in seguito alla caduta della concentrazione di ormoni estrogeni e progestinici; il flusso mestruale è in genere scarso il primo giorno, raggiunge la massima intensità la seconda giornata e poi diminuisce gradualmente; la quantità di sangue ed endometrio che si perde varia dai 20 ai 70 ml. Dopo il menarca, i cicli mestruali sono spesso irregolari per i primi due o tre anni, a volte sono scarsi altre prolungati, spesso senza una vera e propria ovulazione. All’inizio della pubertà mestruazioni anomale per ritmo, quantità e durata sono piuttosto frequenti e tendono a normalizzarsi verso i 15-16 anni. Spesso intorno al ciclo mestruale fioriscono leggende e luoghi comuni come questo riportato, senza commento, da un Trattato Italiano di Ginecologia degli anni ‘70: ”Il tocco della donna mestruata trasforma l’aceto in vino, fa appassire i fiori, morire le piante, sfiorire i giardini, cadere i frutti dai rami, arrugginire i metalli, abortire le giumente”; il solo riportare queste notizie storiche, senza aggiungere che si tratta di evidenti sciocchezze, ci fa capire – osserva E. Giannini Belotti – quanta presa posano ancora avere certe leggende relative alle mestruazioni. Di fatto, in molte società le mestruazioni sono state – e sono ancora considerate – un fatto da tenere segreto o addirittura vergognoso. Le mestruazioni, però, non comportano nessuna conseguenza dannosa per il corpo: durante il ciclo le donne possono intraprendere qualsiasi attività che desiderino, compreso i rapporti sessuali. Molte ragazze, tuttavia, hanno difficoltà a non modificare la loro vita e mantenere le loro abitudini – ad esempio praticare sport – per colpa di atteggiamenti negativi verso le mestruazioni che, però, non hanno alcun fondamento scientifico. Analoghi atteggiamenti li troviamo verso la sindrome premestruale, spesso considerata un banale problema psicologico o una malattia immaginaria, mentre invece riguarda l’80-85{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} delle donne in età fertile. Da 7 a 10 giorni prima dell’inizio del flusso possono presentarsi sintomi legati a un basso tono dell’umore, con tensione mammaria, cefalea, gonfiore all’addome o alle estremità delle gambe (edema). Non si conoscono ancora i precisi meccanismi della sindrome premestruale, ma sembra probabile una riduzione di alcuni mediatori chimici del benessere come endorfine e serotonina, con peggioramento dell’umore e ricerca di alimenti ad alto indice glicemico. Un’ultima osservazione sul lancio nel mercato USA di Lybrel, anticoncezionale a basso dosaggio che – preso tutti i giorni per un anno – interrompe il ciclo mestruale a tempo indefinito. Sono molti i commenti critici sollevati dal nuovo farmaco, soprattutto per l’idea che appare sottintesa: le mestruazioni sarebbero qualcosa di umiliante, da nascondere, o meglio da eliminare, come appunto si ripromette Lybrel. Pochi condividono l’entusiasmo della Wyeth Farmaceutici per questo farmaco – di cui non si sentiva assolutamente la mancanza – che cancella le mestruazioni; con un mercato potenziale di 40 milioni di clienti, la grande azienda statunitense può serenamente sopportare le solite critiche di chi farà notare che per malattie che fanno qualche milione di morti “poveri”- tubercolosi e malaria, tanto per dirne due – la ricerca farmacologica sembra essere poco stimolata (nella foto Gustav Klimt, Le tre etò della donna, 1905) (6-2007)
Sessualità, amore e cure parentali
L’evoluzione umana e biologica, in generale, implica l’esistenza della diversità e la “diversità” per eccellenza è la diversità sessuale. Gli animali presentano vari gradi di socialità ma persino gli animali più asociali nel momento riproduttivo devono stare con un animale dell’altro sesso, bloccando l’aggressività di cui sono dotati; a livello della sessualità troviamo pertanto una prima ritualizzazione dell’aggressività, per poter stabilire un contatto abbastanza intimo tra animali di sesso diverso. L’aggressività aperta evolve in qualcosa di diverso, diventa segnale, diventa comunicazione: in questa ritualizzazione nasce probabilmente la socialità. Studiando gli animali sociali – dice l’etologo Danilo Mainardi – si è visto che esistono due tipi di segnali capaci di bloccare l’aggressività. I primi sono i segnali sessuali, in particolare quando la femmina emette il segnale di accettazione sessuale, gli altri sono i segnali infantili, quando i piccoli fanno richiesta di cure parentali o chiedono di essere nutriti. Diversi etologi hanno cercato di vedere quale relazione esista tra amore, sessualità e cure parentali. Secondo l’etologo tedesco Irenaus Eibl-Eibesfeldt la ricerca di protezione è forse uno dei più antichi motivi del collegamento tra appartenenti allo stesso genere; tutti i vertebrati superiori, infatti, cercano rifugio, in prima istanza, presso la madre, siano polli siano uomini; ciò che per il topo è la sua tana, nel caso nostro è l’altro umano: l’altro ci presta copertura e protezione e questa è una radice dell’aspirazione al contatto. Il Premio Nobel Konrad Lorenz sostiene che l’amore sia figlio dell’aggressività, poiché l’aggressività intraspecifica appare antichissima rispetto all’amicizia personale ed all’amore, comparse molto recentemente (“Non si dà amore senza aggressività”); se ciò è vero, è vero anche che non esiste amicizia senza cura della prole. L’amore, dunque, nasce insieme allo sviluppo della cura dei figli. Solo gli animali dotati di cure parentali hanno potuto fondare un legame oltre le barriere dell’aggressività. La sessualità è un mezzo usato molto raramente per ottenere dei legami. L’amore – conclude Eibl-Eibesfeldt – non si radica nella sessualità, ma si serve di essa per un rafforzamento secondario del legame. L’amore parentale e la sessualità, dunque, marciano di pari passo nel limitare i comportamenti aggressivi e nello stimolare quelli più sociali. (2007)
Mercato della salute
Il “mercato della salute” rappresenta circa il 10{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} dei consumi in Europa, addirittura il 15{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} oltreoceano e le grandi aziende farmaceutiche (Big-pharma) oggi danno lavoro a oltre mezzo milione di persone. Il giardiniere tenace dello scrittore inglese John Le Carrè (nella foto un’immagine dal film tratto dal romanzo) è uscito nel 2001 come un durissimo atto d’accusa per le multinazionali del farmaco, un settore produttivo che ha attirato negli ultimi decenni una quantità impressionante di denunce a livello di libri e di mass media. Richard Smith, ex direttore del British Medical Journal intervenendo al congresso della Fondazione Diritti Genetici ha detto: “Le riviste mediche sono ormai un braccio del settore marketing delle compagnie farmaceutiche”. Il giornalista medico australiano Ray Moynihan, ha scritto Farmaci che ammalano e case farmaceutiche che ci trasformano in pazienti, documentando la preoccupante tendenza attuale acreare malattie inesistenti per i farmaci che devono essere comunque venduti, come una merce qualsiasi che una volta prodotta deve trovare un acquirente. Ci troviamo probabilmente di fronte ad una crisi profonda della medicina, anzi di quello che è stato definito il complesso medico-industriale di cui le aziende farmaceutiche sono solo la parte più visibile e spregiudicata. Come ha scritto Roberto Satolli, la medicina è passata da una dimensione artigianale ad una industriale. Fino agli anni 50 le cure mediche dovevano principalmente soddisfare bisogni acuti e di breve durata, in individui piuttosto giovani. “Nella seconda metà del XX secolo, l’invecchiamento della popolazione e la crescente prevalenza di malattie a lento decorso progressivo hanno trasformato la domanda sanitaria, orientandola verso bisogni cronici, cioè continui e di lunga durata, da parte di individui sempre più anziani. (…) Questi cambiamenti, creando potenziali clienti permanenti, hanno posto le basi per la nascita di una vera industria, che come tale non può seguire regole professionali, ma deve assoggettarsi alle leggi del mercato e della concorrenza.” Il passaggio ha avuto come conseguenza l’assunzione delle logiche imprenditoriali tipiche dei sistemi industriali e il bisogno di espandere continuamente il mercato. Nasce, pertanto, un mercato che non ci doveva e che non ci dovrebbe essere, il mercato delle salute e delle malattie con l’applicazione delle strategie di marketing alla salute, con la continua ridefinizione dei confini tra salute e malattia. Aggiunge Satolli “ Per assicurare una continua crescita del mercato potenziale, vitale per qualsiasi settore economico in florida espansione, occorre ridefinire continuamente i confini tra salute e malattia e abbassare le soglie di intervento sui fattori di rischio (per esempio di pressione, colesterolo e zuccheri nel sangue), in modo da allargare il dominio sui cui si esercita l’azione della medicina. Questo è il primo passo. Perché il mercato potenziale si trasformi poi in fatturato reale occorre anche condurre grandi campagne di sensibilizzazione, sulle malattie e sui fattori di rischio, con l’obiettivo di rendere consapevoli i cittadini della necessità di curarsi anche se si sentono in buona salute.” Tornando al testo di Ray Moynihan citato all’inizio, si comprende a questo punto la spinta inevitabile alla medicalizzazione forzata di ogni aspetto dell’esistenza: dall’ipertensione alla depressione, dalla menopausa all’osteoporosi, dal deficit di attenzione nei bambini alla sindrome dell’intestino irritabile. Il sogno malato di questa tendenza l’ha espresso con franchezza il direttore generale della Merck, una delle maggiori multinazionali farmaceutiche. Henry Gadsen ha detto qualche anno fa alla rivista Fortune che il suo sogno era creare farmaci per le persone sane, così da poter vendere medicine a tutti. Ci stiamo arrivando. (2012)
Colesterolo alto e salute
Il colesterolo alto, ovvero la ipercolesterolemia totale, è considerata un indice di rischio cardiovascolare, ma il rischio maggiore per la salute risiede in un alto rapporto tra il colesterolo totale e l’HDL (con conseguente elevato valore del colesterolo LDL, ricavato dalla formula: LDL =colesterolo totale – HDL – trigliceridi/5). Nonostante queste chiare evidenze scientifiche, la paura dell’ipercolesterolemia è diventata nel giro di pochi anni una delle principali preoccupazioni di milioni di occidentali. Per chi produce e vende medicine la diffusione di tale paura ha fruttato ingenti guadagni: diverse nazioni negli ultimi anni hanno speso per i le statine – i maggiori farmaci anticolesterolo – più che per ogni altro genere di medicinali con obbligo di ricetta medica. Nel loro insieme, oggi questi farmaci generano introiti di oltre 25 miliardi di dollari all’anno per i loro produttori (la Bayer tedesca, l’anglo-svedese Astra Zeneca e la statunitense Pfizer). Le statine possono essere di origine naturale come il lievito di riso rosso o di origine chimica (simvastatina, pravastatina, atorvastatina, rosuvastatina). Il loro meccanismo d’azione consiste nell’interrompere la via metabolica che dalla molecola di acido mevalonico porta alla produzione sia del colesterolo – l’effetto terapeutico voluto – sia del Coenzima Q10 – l’effetto collaterale problematico. La riduzione dei livelli plasmatici di Coenzima Q10 – un importante fattore mitocondriale – potrebbe spiegare il dolore muscolare, avvertito dal 5-10{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} dei pazienti che assumono statine e gli altri disturbi legati a questo tipo di farmaci. Nel 2001 la Bayer ha ritirato dal commercio la cerivastatina – nome commerciale Lipobay/Baycol – dopo oltre 50 morti per rabdomiolisi, una gravissima alterazione del tessuto mescolare. Gli importanti effetti avversi delle statine sono un primo elemento di cui tenere conto nel trattamento del rischio cardiovascolare. Un altro aspetto importante della questione è la visione d’insieme del problema. Effettivamente molte persone con un elevato livello di colesterolo nel sangue hanno un rischio maggiore di ictus cerebrali e attacchi cardiaci. Però, la medicina basata sulle evidenze (Evidence-Based Medicine) dice una cosa più importante: avere il colesterolo alto è solo uno dei tanti fattori che influiscono sulle probabilità di sviluppare disturbi cardiaci insieme a ipertensione, diabete, obesità, fumo, familiarità. Secondo molti specialisti della prevenzione i nuovi farmaci che abbassano il colesterolo – le statine – hanno un senso solo nei casi di persone che abbiano già avuto disturbi cardiaci; per la maggioranza delle persone sane esistono 3 provvedimenti molto più economici, sicuri ed efficaci: migliorare la propria dieta, fare più movimento e smettere di fumare. All’inizio del 2008 è stata resa pubblicata una ricerca del 2006, condotta e finanziata dai produttori di due farmaci anticolesterolo, l’ezetimibe che ne inibisce l’assorbimento intestinale e la simvastatina (associati con il nome commerciale Inegy) in cui si dimostrava che i due farmaci abbassano effettivamente il livello di colesterolo presente nel sangue, ma non riducono il rischio di infarto. Il terzo aspetto da considerare è quello del conflitto di interesse tra chi definisce le linee guida in campo medico e le grandi aziende farmaceutiche (Big Pharma). Le definizioni di ipercolesterolemia, ipertensione e iperglicemia nel corso degli anni sono state progressivamente ampliate sino a classificare come malate un numero sempre maggiore di persone. Secondo i National Institutes of Health (Istituti Nazionali per la Salute) negli anni ’90, 13 milioni di statunitensi avrebbero avuto bisogno di essere curati con le statine. Nel 2001 un altro comitato di esperti ha riformulato le linee guida facendo salire tale numero a 36 milioni: 5 dei 14 autori di questa nuova indicazione, compreso il presidente della commissione, sono risultati avere legami finanziari con i produttori di statine. Nel 2004 un nuovo comitato di esperti ha ulteriormente aggiornato le direttive, sottolineando che, accanto all’importanza di cambiare lo stile di vita, più di 40 milioni di statunitensi avrebbero potuto trarre beneficio dall’assunzione di farmaci: stavolta tutti gli esperti tranne uno, 8 su 9, lavoravano anche come relatori, consulenti o ricercatori per le maggiori case farmaceutiche mondiali (per approfondire l’argomento “Farmaci che ammalano e case farmaceutiche che ci trasformano in pazienti “ di R. Moynihan e A. Cassels) (2009)
Colesterolo buono e cattivo
Colesterolo buono e cattivo, se ne parla spesso con preoccupazione. Vediamo che cosa si ntende , quando si usano questi termini. Il colesterolo è una molecola del gruppo dei lipidi o grassi, costituita da quattro anelli; di colore bianco, ha una consistenza simile a quella della cera ed è indispensabile per la vita animale. Le piante ne contengono lievi tracce, ma hanno altre sostanze lipidiche strutturalmente simili (i fitosteroli). Nella nostra specie la maggior parte del colesterolo necessario ce la produciamo da soli, per biosintesi, mentre una piccola parte – non più del 20{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} – arriva con l’alimentazione; la maggior parte del metabolismo del colesterolo avviene nel fegato. Il colesterolo svolge nelle cellule alcune funzioni essenziali. Innanzitutto, interviene nella formazione e nella riparazione delle membrane cellulari di tutte le cellule animali: la sua presenza fa aumentare la stabilità meccanica e la flessibilità delle cellule; partecipa ai processi di crescita e divisione cellulare, è il precursore della vitamina D, è contenuto nell’emoglobina ed è essenziale per lo sviluppo embrionale. Il colesterolo, inoltre, è la sostanza base per la produzione di tutti gli ormoni steroidei come aldosterone, cortisone, testosterone, estradiolo. Il colesterolo prodotto nel fegato serve soprattutto a produrre la bile (la parola colesterolo viene dal greco e significa bile solida) che rende possibile l’assorbimento dei grassi nell’intestino tenue. Come tutti i grassi, il colesterolo non è solubile nel sangue; deve essere pertanto “imballato” in complessi aggregati di trasporto – detti lipoproteine – per viaggiare nel sangue; a livello medico per colesterolo si intendono, pertanto, tutte le lipoproteine che circolano nel sangue: la loro concentrazione è la colesterolemia. Il colesterolo totale si divide a sua volta in colesterolo VLDL (lipoproteine a bassissima densità), colesterolo LDL (lipoproteine a bassa densità) e colesterolo HDL (lipoproteine ad alta densità). Le lipoproteine LDL trasportano nel sangue tra il 60{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} e l’80{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} del colesterolo e lo liberano sulla parete dei vasi per distribuirlo alle cellule; le lipoproteine HDL svolgono, invece, la funzione opposta, rimuovendo il colesterolo dalle arterie e riportandolo al fegato (non è ancora stato chiarito il significato del colesterolo presente nelle lipoproteine VLDL). Si capisce, pertanto, il senso delle definizioni, ormai entrate nell’uso corrente, di colesterolo buono per le lipoproteine HDL e di colesterolo cattivo per le lipoproteine LDL. Le lipoproteine LDL distribuiscono il colesterolo alle cellule, ma una parte del colesterolo si deposita sulle pareti interne delle arterie formando le placche; le lipoproteine HDL rimuovono l’eccesso di colesterolo dalla parete delle arterie e lo riportano al fegato. Avere il colesterolo HDL alto può diminuire l’effetto negativo – non ancora chiarito nei suoi meccanismi – dell’LDL nella formazione delle placche. I valori di normalità del colesterolo totale negli anni ‘80 erano sotto i 280 mg/dl. Poi si è passato a 240 mg/dl, infine è arrivato – recentemente – il nuovo limite massimo di 200 mg/dl; il rapporto colesterolo totale/colesetrolo HDL non dovrebbe essere superiore a 5 per gli uomini e a 4,5 per le donne. (segue)
Psichiatria e industria
Psichiatria e industria farmaceutica hanno un legame sempre più stretto da quando sopno arrivate sul mercato le prime molecole agenti sul sistema nervoso centrale. Loren R. Mosher è uno psichiatra dall’American Psychiatric Association, (APA) l’associazione degli psichiatri statunitensi. E’ stato anche l’ideatore e il direttore delle cliniche Soteria, sperimentazione d’avanguardia mondiale in campo psichiatrico. Il 4 dicembre 1998 – 10 anni fa – Mosher ha dato le dimissioni dall’associazione, rendendo pubblici i motivi del suo dissenso. Mosher non ha usato perifrasi dicendo che l’associazione da cui si dimetteva “riflette, e rafforza, a parole e a fatti, la nostra società farmaco-dipendente”; più avanti un giudizio pesantissimo sul rapporto psichiatri-industria farmaceutica: “A questo punto della sua storia, secondo me, la psichiatria è stata pressoché completamente comprata dalle compagnie farmaceutiche. L’APA non potrebbe continuare senza il supporto di incontri, simposi, riunioni di lavoro, pubblicità sulle riviste specializzate, fornito dalle compagnie farmaceutiche. Gli psichiatri sono diventati i beniamini delle campagne promozionali delle compagnie farmaceutiche”. Mosher nella lettera ha cercato di spiegare come molti psichiatri arrivino a confondere i pazienti con i neurotrasmettitori: “L’istruzione psichiatrica subisce ugualmente l’influenza dell’industria farmaceutica: la parte più importante del curriculum dei praticanti è l’arte e la quasi scienza di aver a che fare con gli psicofarmaci, cioè lo scrivere ricette. Queste limitazioni psico-farmacologiche al nostro essere medici completi limita anche il nostro orizzonte intellettuale. Noi non cerchiamo più di comprendere la persona nella sua interezza e inserita nel suo contesto sociale – piuttosto stiamo a riallineare i neurotrasmettitori dei nostri pazienti. Il problema è che è molto difficile avere un rapporto di relazione con un neurotrasmettitore – qualsiasi sia la sua configurazione. Così, la nostra acuta organizzazione ci fornisce spiegazioni, basate sulla sua concezione neurobiologica di fondo, che ci tengono distanti da quei conglomerati di molecole che siamo arrivati a definire come pazienti.” Mosher sottolinea la minimizzaizone dei gravi e pesanti effetti collaterali degli psicofarmaci, molecole che devono essere assunte per periodi molto lunghi o per tutta la vita: “Promuoviamo il largo uso (di psicofarmaci) e ci perdoniamo l’abuso di sostanze chimiche tossiche nonostante sappiamo che producono seri effetti di lungo periodo – discinesia tardiva, demenza tardiva e preoccupanti sindromi di astinenza”. Infine, due considerazioni sul mancato rapporto umano tra psichiatri e pazienti e sul reale valore scientifico della “bibbia” della psichiatria ufficiale, la quarta edizione del Manuale Diagnostico Statistico (DSM IV): “A me appare chiaro che ci siamo intestarditi su una situazione in cui, ad eccezione degli accademici, la maggior parte dei medici psichiatri non ha una concreta relazione – così vitale nel processo di guarigione – con gli individui disturbati e disturbanti che trattano. Il solo ruolo concreto è quello di scrittori di ricette –contabili con l’apparenza di “salvatori. Il DSM IV è la costruzione sulla cui base la psichiatria cerca di essere accettata dalla medicina in generale. Ma gli addetti ai lavori sanno che è molto più un documento politico che scientifico.” (nella foto Margherita la pazza di Pieter Bruegel il Vecchio, 1561) (2008)
Diventeremo tutti obesi?
Diventeremo tutti obesi? La domanda sembra provocatoria, ma viene spontanea dato che da circa venti anni l’obesità sta acquisendo i caratteri di una vera e propria pandemia: nel mondo ormai oltre un miliardo di persone risulterebbero in sovrappeso. E in Italia? da noi il problema riguarderebbe circa 20 milioni di persone e tra queste quasi 6 milioni (un decimo della popolazione) potrebbero essere definite obese. Secondo l’indagine ISTAT del 2007, le persone in sovrappeso sono più di un terzo della popolazione, il 35{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} per l’esattezza, con punte oltre il 40{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} in regioni come la Puglia e valori minori – intorno al 30{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} – in Lombardia e Trentino Alto Adige. L’obesità si attesta, sempre secondo l’ISTAT, al 10{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98}: anche qui abbiamo situazioni regionali un po’ diversificate: al Centro Nord i valori medi sono tra il 7{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} e l’11{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98}, al Sud superano sempre il 10{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98}, tranne la Sardegna. A metà anni ’90, il sovrappeso era circa il 30{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98}, l’obesità meno del 7{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98}. Ma che cos’è l’obesità? In ultima analisi, semplicemente la conseguenza di un bilancio energetico positivo che si protrae nel tempo. In altri termini, questa condizione si instaura quando per lungo tempo gli apporti energetici sono superiori alle spese energetiche. Chi è obeso? Lo strumento migliore per valutare sovrappeso e obesità – nonché eccessiva magrezza – è sicuramente l’Indice di Massa Corporeo (IMC o BMI, dall’inglese Body Mass Index). Il primo Indice di massa corporea è stato ideato da Adolphe Quetelet, matematico e statistico belga, che studiando le caratteristiche della crescita umana si rese conto che il peso cresceva con l’altezza. Per oltre un secolo il nuovo indice fu pochissimo utilizzato, finché agli inizi degli anni 50 un imponente studio su 4 milioni di cittadini USA scoprì che già allora chi non manteneva il peso aveva più probabilità di ammalarsi. Un dato non di poco conto, visto che lo studio era commissionato dalle assicurazioni sanitarie statunitensi. A fine anni ’50 un secondo studio – su quasi 5 milioni di statunitensi – definì il concetto di peso ideale come peso medio per una certa altezza, riprendendo il vecchio indice di Quatelet. Chi superava del 20{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} il peso medio rientrava nell’obesità. L’associazione tra obesità e rischio di malattia era stabilita e le assicurazioni sulla vita e sanitarie ne avrebbero sempre più tenuto conto. Nel 1972 Ancel Keys, Flaminio Fidanza e altri nutrizionisti hanno proposto l’Indice di Massa Corporeo, che ancora oggi tutti utilizziamo (Indices of relative weight and obesity. – NCBI). Come si calcola il valore di IMC? Con due semplici operazioni. Prima si calcola il quadrato dell’altezza in metri. Poi si divide il peso in kg per il quadrato dell’altezza in metri; ad esempio, una persona alta 1,8 m avrà un quadrato di 3,24 (1,8 x 1,8 = 3,24), se pesa 80 kg, basta dividere questo valore per il quadrato dell’altezza (80/3,24 = 24,69) e si otterrà un numero che definisce con buona approssimazione se si rientra in una di queste condizioni: sottopeso (IMC minore di 18,5), normopeso (IMC tra 18.5 e 25), sovrappeso (IMC tra 25 e 30 oppure oltre il 10{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} del peso di riferimento per sesso e classi di età), obesità (IMC oltre 30 oppure oltre il 20{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} del peso di riferimento), obesità grave (IMC oltre 40 oppure oltre il 40{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} del peso di riferimento). Quali sono i vantaggi e i limiti dell’IMC? Il vantaggio di questo indice è la semplicità di calcolo e di utilizzo. Con l’IMC possiamo farci un’idea di massima della condizione ponderale di una persona di età media e mediamente attiva. Il limite maggiore dell’IMC è la sua valutazione del peso in sé senza l’importante distinzione fra massa grassa e muscoli (massa magra). Il grande campione Alberto Tomba nel decennio in cui dominava lo sci mondiale (1986-1996), pesava 89 kg per 1,82 m di altezza. Pur non avendo un filo di grasso, risultava avere un IMC di 29,7, ovvero quello di una persona in marcato sovrappeso, vicinissima all’obesità; tutto questo, però, era determinato dall’eccellente tono muscolare, non dal grasso. Dobbiamo buttare l’IMC, allora? No, ma conviene utilizzarlo con accortezza e valutarne sempre una possibile integrazione con altri dati, biografici – età e sesso, in particolare – e antropometrici (circonferenze addominali, soprattutto) (nella foto Alberto Tomba) (2008)