Tra le malattie croniche il diabete è la patologia che sta aumentando più rapidamente: quasi 400 milioni di casi nel mondo nel 2012 (l’80{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} in paesi a basso e medio reddito), destinati a diventare – secondo le previsioni – circa 600 milioni nel 2035. Il perché di questa progressione è legato soprattutto a tre cause: 1) bassa qualità dell’alimentazione; 2) aumento della sedentarietà; 3) invecchiamento della popolazione. La globalizzazione e l’urbanizzazione di questi ultimi decenni ha fatto sì che il diabete si sia diffuso soprattutto nei gruppi più poveri della popolazione (nella foto la prevalenza di diabete nel mondo). La scelta degli alimenti protettivi – come vegetali e cereali integrali, olio d’oliva e pesce – spesso non rientra nelle possibilità di chi ha poche risorse economiche così come non vi rientra fare un’attività fisica regolare: il problema sociale enorme che ne deriva è che entrambe le condizioni predispongono all’obesità e al diabete. Una volta ammalati, inoltre, anche la gestione del diabete è peggiore nei gruppi a basso reddito: le complicazioni – a livello del cuore, dei reni e della retina – arrivano prima e vengono curate con maggior fatica. Eppure la diabetologia è uno dei pochi ambiti medici in cui i progressi della ricerca farmacologica sono stati davvero notevoli. Dalla prima insulina entrata in commercio nel 1950 sono stati fatti passi da gigante. Nel 1955 sono arrivate le solfoniluree, 6 anni dopo la metformina, ancora oggi utilizzata come primo farmaco per il diabete. Altri 6 anni e, mentre i Beatles pubblicavano Sgt. Pepper’s Lonely Hearts Club Band, entrava nelle case il primo strumento per l’automisurazione della glicemia. Nel 1974 arrivavano le prime insuline monocomponenti ben tollerate, 5 anni dopo i primi infusori per l’insulina. Ma è negli ultimi 20 anni che abbiamo avuto il boom di nuovi farmaci per il diabete, una serie di molecole capaci di controllare efficacemente la glicemia in vari modi, agendo sul pancreas, sui reni, sul muscolo, sul fegato, sul tessuto adiposo e sul cuore. Nonostante ciò, essere diabetici è una condizione sempre più difficile. Per un motivo molto semplice. Chi ha il diabete, infatti, deve farci i conti tutti i giorni e più volte al giorno, modificando i propri comportamenti – come le scelte su cibo, alcol, fumo e movimento – per adattarli alla malattia. I diabetologi pubblici lavorano con impegno e passione per dare consigli e indicazioni sulla miglior gestione possibile della malattia, ma quando escono dalla porta dei loro ambulatori i pazienti diabetici gestiranno la loro malattia soprattutto in base alla loro condizione sociale ed economica e al loro livello di istruzione e di relazioni sociali. In una recente ricerca candese, ad esempio, la disoccupazione, il prezzo elevato del cibo più sano, la mancanza di supporto familiare e il limitato accesso alle risorse informative (come l’utilizzo del computer) hanno inciso negativamente nella gestione della malattia. I pazienti diabetici hanno bisogno di un reddito adeguato per acquistare cibo decente, dato che la dieta mediterranea è molto protettiva ma solo se fatta con cibi di qualità (vedi il recente studio sulla popolazione molisana). Le disuguaglianze di salute in Italia sono ancora poco pronunciate, rispetto a Paesi come la Gran Bretagna e la Francia. Probabilmente dobbiamo questa situazione ad un’alimentazione mediterranea ancora abbastanza diffusa da un lato e alla presenza di uno degli ultimi sistemi sanitari universalistici dall’altro (più una forte presenza delle reti familiari). Ma questo non toglie che le disuguaglianze evitabili sono in costante crescita e si dovrebbe fare di tutto per rimuoverle. Pertanto, continuiamo a curare i pazienti e a fare prevenzione (consigliando di mangiare sano e fare attività fisica), ricordando però che la salute della maggior parte di loro passa per un miglioramento del loro contesto di vita. Come ha detto l’illustre epidemiologo inglese Michael Marmot: “A cosa serve curare le persone per poi lasciarle nelle condizioni che le hanno fatte ammalare?” (12-2017)
Franco Basaglia e la sua eredità
La biografia di Franco Basaglia in un certo senso riassume l’evoluzione della psichiatria del ‘900. Dopo la laurea in Medicina all’Università di Padova Basaglia, brillante neolaureato, entrò nel gruppo accademico della neurologia che praticava l’elettroshock (o terapia elettro-convulsivante, TEC). Basaglia conobbe per esperienza diretta la psichiatria biologica, la psichiatria della lobotomia e dell’elettroshock, del manicomio come istituzione totale. Gli anni successivi videro Basaglia prendere le distanze dall’ambiente accademico per avvicinarsi agli autori che in quel periodo criticavano la psichiatria manicomiale e l’ideologia che la sosteneva; Basaglia si avvicinò a Michel Foucault, Thomas Szasz e agli esponenti della corrente filosofica dell’esistenzialismo. Dopo alcuni soggiorni all’estero – in uno dei quali visitò la comunità terapeutica dello psichiatra inglese Maxwell Jones – Basaglia avviò nel 1962 a Gorizia, insieme ad Antonio Slavich, la prima esperienza anti-istituzionale per la cura dei malati di mente; a Gorizia furono banditi tutti i tipi di contenzione fisica e l’elettroshock, furono aperti i cancelli dei reparti; insieme alle terapie farmacologiche, i pazienti ebbero anche rapporti umani con il personale. Il messaggio era chiaro: i pazienti dovevano essere trattati come persone in crisi. Nel 1968 Basaglia raccontò al grande pubblico l’esperienza dell’ospedale psichiatrico di Gorizia, pubblicando un testo fondamentale, L’istituzione negata. Rapporto da un ospedale psichiatrico, L’anno dopo lasciò Gorizia e, dopo due anni a Parma nel 1971 fu nominato direttore del manicomio di Trieste, dove portò avanti e ampliò il progetto nato a Gorizia: a Trieste furono istituiti laboratori di pittura e di teatro e una cooperativa di lavoro per i pazienti, con la quale svolgere lavori riconosciuti e retribuiti. L’esperienza triestina rafforzò in Basaglia la convinzione che i manicomi andassero chiusi per essere sostituiti da una rete di servizi esterni, capaci di provvedere all’assistenza della persone affette da disturbi mentali. Per Basaglia la psichiatria non aveva compreso i sintomi della malattia mentale e si stava prestando a giocare un ruolo ideologico – non scientifico – nel processo di esclusione del “malato mentale“. Nel 1973 Trieste fu scelta come “zona pilota” per l’Italia nella ricerca dell’OMS sui servizi di salute mentale. Nello stesso anno Basaglia ed altri psichiatri diedero vita a Psichiatria Democratica. Movimento per il superamento dei manicomi, nato soprattutto per collegare le diverse esperienze di modifica radicale dell’assistenza psichiatrica presenti a Gorizia, Perugia, Nocera e in altre realtà (due anni dopo Giulio Maccacaro darà vita a Medicina Democratica. Movimento di lotta per la Salute, che riprenderà – sul versante della salute operaia sui luoghi di lavoro – la stessa lotta di Psichiatria Democratica nei confronti della scienza al servizio del potere). Nel 1976 avevo 18 anni ed ero da poco iscritto a Medicina Democratica. A settembre si tenne ad Arezzo il primo congresso nazionale di Psichiatria Democratica, che io segui attraverso i Fogli di informazione, la rivista diretta da Paolo Tranchino e Agostino Pirella che ha pubblicato, in 35 anni di vita, oltre 200 fascicoli. Nel gennaio 1977 arrivò il clamoroso annuncio della chiusura del manicomio di Trieste entro l’anno. L’anno successivo, il 13 Maggio 1978, il Parlamento italiano approvò la Legge 180 di riforma psichiatrica che aboliva la vecchia legge del 1904 e raccoglieva le più importanti indicazioni di Basaglia e di Psichiatria Democratica. Nel 1979 Basaglia lasciò la direzione di Trieste e si trasferì a Roma, per coordinare i servizi psichiatrici del Lazio, ma un tumore al cervello in pochi mesi lo portò alla morte, nella sua casa di Venezia. A distanza di 40 anni, benché sia stata più volte oggetto di discussione e di tentativi di revisione, la Legge 180 è ancora la legge quadro che regola l’assistenza psichiatrica in Italia. Grazie a questa legge è stato possibile chiudere gli ospedali psichiatrici, restituire dignità ai malati, non più identificati con la loro malattia, favorire l’adozione di atteggiamenti più umani da parte di infermieri e medici. La Legge 180 ha messo definitivamente fuori legge un’istituzione come il manicomio che – senza alcuna giustificazione scientifica – aveva il solo compito di segregare e isolare la diversità che la società decideva di rimuovere e allontanare. Non è poco. Per questo è importante che i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) non ripropongano oggi i vecchi modelli di contenzione, rischiando – come ha scritto lo psichiatra Paolo Cipriano in due libri – di ricreare dei piccoli manicomi. Secondo Cipriano “Dei 323 servizi diffusi nel territorio nazionale, l’80{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} è a porte chiuse, ha finestre con le sbarre e utilizza le fasce. Le terapie farmacologiche spesso vengono somministrate per ridurre il paziente in uno stato agonico. Oggi si lega con disinvoltura, come se fosse un gesto normale. Però non se parla”. Eppure in Italia esistono modelli virtuosi come Trieste, Novara, Merano, Pistoia ed altre realtà nelle quali vengono svolte attività domiciliari, oltre alla prevenzione, perché – come rileva Cipriano – i pazienti psichiatrici non hanno bisogno solo di farmaci, ma anche di case, lavoro e relazioni umane (nella foto Salvador Dalì, Tentazione di Sant’Antonio 1946).
Mangiare in modo ecologico (intervista a Vivere Sani)
Mangiare in modo ecologico è anche un modo per nutrirsi meglio e spendere meno. Infatti, se è vero che i prodotti biologici sono più costosi, è anche vero che basta cambiare qualche abitudine per scoprire che si può risparmiare pur essendo solidali. Ma cosa si può fare nel concreto per aiutare l’ambiente, rispettare gli animali, preservare l’ecosistema e aiutare le piccole realtà locali di agricoltori e allevatori? “I veri prodotti biologici, oltre a una serie di vantaggi sulla qualità, danno una maggiore sicurezza che non vengano sfruttati gli animali con allevamenti intensivi nei quali il bestiame vive l’intera esistenza chiuso in spazi angusti, mangiando mangimi di sintesi addizionati da farmaci. L’agricoltura del futuro sarà un’agricoltura ecologica – una eco-agricoltura – con obiettivo principale la sostenibilità. Riprenderà i valori etici e ambientali e garantirà il benessere degli animali. Come? Evitando l’uso degli attuali OGM (organismi geneticamente modificati), limitando i pesticidi ed evitando antibiotici nell’allevamento degli animali. Inoltre, si sfrutteranno in modo efficace le risorse del terreno praticando la rotazione delle colture, allevando gli animali all’aperto nutrendoli con foraggi e mangimi biologici”. Tuttavia, questo tipo di coltura ha il limite di non poter soddisfare l’intero fabbisogno della popolazione, oltre ad avere maggiori costi di produzione, rischiando di essere riservato a pochi. “Esiste, però, un buon compromesso tra il biologico e l’intensivo che consiste nella produzione integrata. Si tratta di un sistema di produzione agricola che utilizza tutti i metodi agronomici e di difesa dalle avversità per ridurre al minimo l’uso delle sostanze chimiche di sintesi e lo spreco dell’acqua e dell’energia. Lo scopo della produzione integrata è quindi di ottenere produzioni di qualità nel rispetto dell’ambiente e della salute dell’uomo, ma che possa soddisfare le richieste di una popolazione sempre in crescita”. Quale potrebbe essere un possibile carrello della spesa sostenibile per l’ecosistema e la nostra salute? “Cominciamo dai cibi altamente protettivi, che vanno pertanto fatti comparire il più possibile nelle nostre tavole, dopo averli cucinati o preparati con ricette semplici e gustose. La base di ogni sana ed equilibrata alimentazione sono i vegetali: frutta e verdura fresche, di stagione, biologiche o da colture integrate e, il più possibile, a km 0. Poi l’olio extravergine d’oliva, anche questo locale – quasi ogni regione italiana ormai ha produzioni di qualità – e pescato (pesci, molluschi, crostacei); il pesce deve essere preferito di stagione e pescato nei mari limitrofi all’Italia, non deve essere in fase riproduttiva, per evitare di portare le specie più vendute a rischio di estinzione. Inoltre, vanno scelte le specie meno conosciute e meno nobili che aiutano a sostenere le piccole comunità locali di pescatori. Per le uova è bene scegliere quelle biologiche, o comunque allevate a terra, ossia animali non sono tenuti in gabbia ma con spazio per razzolare. Tornando ai cibi vegetali, per i cereali conviene variare il più possibile e scegliere quelli integrali – subiscono meno lavorazioni industriali – italiani; inoltre, sarebbe meglio acquistare pane fresco al posto di tutti i suoi succedanei (cracker, grissini, pane in cassetta, ecc.), per l’effetto negativo sulla salute dei cibi processati dall’industria alimentare. I legumi, infine, sono la fonte proteica più sostenibile, oltre a essere economici e ottimi per la salute; attenzione solo alla provenienza, in quelli coltivati in America e Cina i controlli sanitari sono inadeguati e vengono regolarmente riscontrate percentuali di residui di pesticidi eccessive”. Passando, invece, ai cibi da limitare che cosa dobbiamo sapere? “Innanzitutto, evitando inutili e controproducenti allarmismi, andrebbe spiegato a tutti che il consumo attuale di carni rosse è insostenibile e pericoloso per la salute; circa 300 grammi settimanali di carni da allevamenti non intensivi, sono sufficienti per il fabbisogno di un adulto sano. Un terreno agricolo su tre è oggi destinato a coltivazioni destinate all’alimentazione animale; servono 15.000 litri d’acqua per produrre un chilogrammo di carne di manzo, contro i 500-2.000 litri per la stessa quantità di vegetali. La zootecnia assorbe un terzo delle risorse idriche del pianeta e più della metà della produzione di cereali, sottraendo acqua, cibo e risorse alle popolazioni povere”. Per ragioni di tempo spesso oggi si ricorre a piatti pronti e confezionati; qual è il suo giudizio? “Più i cibi sono lavorati e vengono trasformati, più la loro impronta ecologica (cioè il consumo delle risorse naturali) è elevato. Per questo sarebbero da evitare tutti i piatti pronti, ricchi di additivi o che hanno subito diverse trasformazioni e che sono stati trattati per essere conservati a lungo; inoltre, è provato da moltissimi studi lo stretto legame tra cibo processato e obesità; la tragica pandemia di obesità degli Stati Uniti è legata soprattutto al fatto che oltre il 70% delle scelte alimentari ricadono su prodotti industriali ricchi di sale, grassi e zuccheri, poveri di nutrienti e fibre”. Per concludere, possiamo indicare ai nostri lettori un menù giornaliero ecologico e protettivo per la nostra salute? “La dieta sostenibile per eccellenza è la dieta mediterranea, perché si avvale principalmente di ingredienti freschi, di stagione, locali e poco lavorati. Inoltre, è composta principalmente da cibi di origine vegetale, limitando la carne, soprattutto quella rossa, e relegando in cima (quindi tra gli alimenti da concedersi ogni tanto) dolci, formaggi; i cibi lavorati non sono previsti, perché chi vuole mangiare mediterraneo deve sapere cucinare. Non occorre essere chef stellati, basta un libro di ricette e 4-5 ingredienti di qualità, i piatti con decine di ingredienti lasciamoli ai diseducativi programmi televisivi. Inutile aggiungere che la dieta mediterranea fatta con cibi biologici e di stagione è molto più protettiva, come emerge dal recente studio di popolazione MoliSani”. (intervista a cura di Elena Cassini, 12-2018)
Epigenetica e nutrizione
Nel 1953, grazie alle fondamentali immagini da diffrazione a raggi X realizzate dalla cristallografa inglese Rosalind Franklin, il biologo statunitense James Watson e il biofisico britannico Francis Crick presentarono, sulla rivista Nature, il primo modello accurato della struttura del DNA, il famoso modello a doppia elica. Quattro anni dopo, nel 1958, Francis Crick usò per la prima volta l’espressione dogma centrale della biologia molecolare, per fissare le relazioni tra DNA, RNA e proteine. Nel dogma centrale il flusso dell’informazione genetica va in una sola direzione: parte dal DNA per arrivare – attraverso l’RNA – alle proteine, senza considerare un percorso inverso e senza alcun intervento dell’ambiente. Con il dogma centrale ha inizio – in biologia e in medicina – il determinismo genetico, che prevede un primato assoluto del DNA e sarà alla base del progetto Genoma umano degli anni ’90. Per molti anni quasi nessuno ha messo in dubbio il fatto che i geni controllassero tutta la nostra biologia: si pensava, pertanto, che la scoperta e la mappatura dell’intero genoma avrebbero permesso di controllare lo sviluppo dell’organismo umano, eliminando caratteri dannosi e potenziando quelli favorevoli. Le cose, però, non sono andate esattamente così ed oggi le due branche più promettenti della biologia sono la biologia evolutiva dello sviluppo (conosciuta anche come Evo-devo) e l’epigenetica, che trovano un forte punto di contatto nell’attribuire grande importanza all’ambiente. Nella biologia moderna il dogma centrale appare superato; il flusso di informazioni parte dai segnali ambientali e va alle proteine regolatrici (istoni) e da queste al DNA e alle proteine (della sintesi proteica), con un percorso sempre bidirezionale. Medicina e biologia hanno trascurano per troppi anni il ruolo chiave dell’ambiente nello sviluppo dell’organismo e nella comparsa delle malattie. Oggi sappiamo che meno del 2{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} del codice genetico è codificante, il restante 98{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} non viene mai utilizzato, rimane ad uno stato potenziale. Ciò significa che quanto scritto nel codice genetico non è necessariamente tradotto in proteine e che l’ambiente influenza l’espressione di quel 2{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98}. Da dove viene questa sottovalutazione dell’ambiente in favore dei geni? Sul ruolo dell’ambiente nei meccanismi evolutivi Darwin stesso fece una parziale autocritica scrivendo: “A mio parere, il più grande errore che ho commesso è stato non aver dato sufficiente peso all’azione diretta dell’ambiente: il nutrimento, il clima, e così via, indipendentemente dalla selezione naturale… Quanto scrissi l’Origine, e per molti anni a seguire, non trovai che scarsissime prove dell’azione diretta dell’ambiente, ora invece sono numerose.” (1876, lettera a Moritz Wagner). La stessa epigenetica ha impiegato almeno 30 anni prima di affermarsi, se è vero che il termine epigenetica risale agli anni ’40, quando il biologo inglese Conrad Hal Waddington la definì “la branca della biologia che studia le interazioni causali fra i geni e il loro prodotto“. Gli studi epigenetici degli ultimi anni ci dicono che l’ambiente – attraverso l’alimentazione, lo stress ed altri stimoli – modifica in modo reversibile ma ereditabile l’espressione dei geni. Tradotto in termini più accessibili, una condizione di stress alimentare può determinare una maggior metilazione di una base azotata del DNA (il metile è un piccolo gruppo chimico –CH3); le parti del DNA che ricevono questi metili vengono “spente”, ossia non possono essere lette per dare proteine. Pertanto, da uno stimolo ambientale (il cibo scarso), abbiamo una modifica epigenetica – spegnimento o accensione – del DNA. La struttura del DNA – costituita dalla sequenza di basi azotate – rimane la stessa ma cambia il modo in cui il DNA si esprime, dando o meno le istruzioni per costruire proteine nella sintesi proteica. Oltre alla metilazione altri meccanismi epigenetici ben conosciuti e studiati sono le modifiche (acetilazioni) delle proteine istoniche, la produzione di micro RNA non codificante capace di bloccare l’RNA e l’impacchettamento del DNA intorno alle proteine istoniche con addensamento della cromatina. L’epigenetica della nutrizione sta studiando in particolare come l’alimentazione materna possa influenzare la vulnerabilità della prole all’obesità e al diabete. Lo studio più noto è quello che si riferisce al cosiddetto inverno della carestia in Olanda, nel 1944. Alla fine della seconda guerra mondiale l’esercito tedesco aveva bloccato l’accesso ai rifornimenti in una parte dell’Olanda occupata: complice un inverno durissimo, una parte della popolazione – comprese le donne olandesi gravide – dovette limitarsi ad un dieta di appena 500 calorie (un quarto di quanto necessario). Questa situazione di malnutrizione ben definita nel tempo è stata oggetto di studio per valutarne le conseguenze sui discendenti. Si è visto che i figli nati da donne incinte durante il periodo della carestia, da adulti avevano un rischio molto superiore di malattie cardiovascolari, diabete e pressione alta. Con meccanismi epigenetici la fame patita dalle mamme ha alterato in modo reversibile l’espressione del DNA dei loro figli; venuta meno la malnutrizione, è mancata anche l’alterazione epigenetica e la generazione successiva è tornata alla normalità, confermando la doppia natura delle modifiche epigenetiche: ereditabili e reversibili. Nei prossimi anni l’epigenetica ci aiuterà a capire come l’ambiente – nel senso ampio di cibo, esposizione a fumo, agli interferenti endocrini e ad altre molecole – influenzi la nostra salute e la nostra vulnerabilità alle malattie. Per il momento arrivano sempre più evidenze dal ruolo epigenetico dell’obesità. Nello studio danese del 2015, pubblicato su Cell Metabolism, il sovrappeso dei padri al momento del concepimento ha prodotto spermatozoi con modifiche epigenetiche relative al rischio di sviluppare obesità, malattie cardiovascolari e metaboliche: anche l’epigenetica ci sta dicendo quanto sia importante che ciò che mangiamo.
Salute diseguale
Da che cosa dipende la salute di una popolazione? Sicuramente dall’opera di bravi professionisti – medici, infermieri e altro personale sanitario – capaci di fare bene una diagnosi nel singolo paziente e di applicare i trattamenti più efficaci. Sono, inoltre, molto importanti le scelte che vengono fatte a livello individuale sul cibo, l’attività fisica, l’alcol e il fumo. Ma quasi sempre a determinare il livello di salute di una popolazione sono i determinanti sociali di salute, ossia le condizioni di vita e di lavoro e, soprattutto, le disuguaglianze interne alla società. Questo è il motivo per cui le società più giuste hanno anche migliori livelli di salute. Michael Marmot, docente di Epidemiologia e Sanità Pubblica all’University College di Londra, spiega da anni che la salute e l’uguaglianza nei livelli di salute, non sono solo valori in sé, ma raccontano meglio di qualsiasi altro indicatore la qualità complessiva della società in cui viviamo. La sua ultima opera The Health Gap – tradotto in italiano La salute disuguale. La sfida di un mondo ingiusto (Il Pensiero Scientifico, 2016) – si rivolge, pertanto, soprattutto alla politica perché da essa vengano scelte efficaci a contrastare le iniquità economiche che determinano le disuguaglianze di salute. Perdere di vista questa dimensione sociale della salute è pericoloso. Invitare le persone a non fumare, a seguire diete bilanciate e a svolgere attività fisica è importante, ma spesso si riduce a fornire suggerimenti che difficilmente spingeranno a un cambiamento le fasce di popolazione che più ne avrebbero bisogno. Pensando a una serie di raccomandazioni efficaci per promuovere la salute della popolazione, David Gordon e i colleghi dell’Università di Bristol hanno compilato un decalogo per la salute, che tenga conto della prevalenza dell’aspetto socio-economico su quello strettamente sanitario. Ecco i loro consigli. 1. Non essere povero. 2. Non vivere in aree depresse. 3. Non essere disabile e non avere bambini disabili. 4. Non avere un’occupazione lavorativa stressante e malpagata. 5. Non abitare in ambienti insalubri e non restare senza casa. 6. Fai in modo di permetterti attività sociali e le vacanze ogni anno. 7. Non essere un genitore unico. 8. Reclama tutti i diritti che ti spettano. 9. Fai in modo di possedere un’automobile. 10. Usa l’educazione per migliorare la tua posizione sociale ed economica. Questo elenco sembra provocatorio, ma è basato su solide basi scientifiche. Ognuno dei dieci punti è, infatti, correlato con la salute, come confermano studi e indagini di diversi decenni. Il problema è che povertà e disoccupazione non sono condizioni scelte dagli individui: una volta diventati poveri e disoccupati, c’è ben poco che si possa fare per modificarlo. Ai 10 punti di Gordon, potremmo aggiungerne un undicesimo. Non ammalarti di malattie i cui farmaci devono arricchire le grandi aziende farmaceutiche. Avere l’epatite C o essere sieropositivo è un problema drammatico in Paesi come gli Stati Uniti, se non si dispone di abbastanza reddito da permettersi la terapia. “Solo il 40{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} delle persone sieropositive al virus dell’HIV negli Stati Uniti sono in grado di accedere alle cure che potrebbero salvar loro la vita” (Scott Schoettes, del Presidential Advisory Council on Hiv/Aids). Il nostro Paese – con uno degli ultimi sistemi sanitari pubblici universalistici – sembrava assolutamente estraneo a queste spietate logiche che vedono nella salute una merce come le altre da cui ricavare il massimo profitto. L’esorbitante costo di mercato del farmaco che annulla la presenza nel sangue del virus dell’epatite C ha, però, creato per la prima volta una grave discriminazione tra pazienti gravi, che hanno avuto accesso alle cure a carico del SSN, e pazienti in fase iniziale di malattia, che si sono visti negare queste possibilità. “Questa condizione di profonda ingiustizia sociale e disequità nell’accesso alle cure è eticamente non tollerabile soprattutto quando è in gioco il diritto alla tutela della salute come previsto dalla nostra Costituzione. Non è tollerabile che la determinazione del costo delle innovazioni sia lasciato esclusivamente all’economia di mercato.” (Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici del 16-9-2016). Allora, se ci ammaliamo di Aids e di epatite C e non possiamo permetterci i farmaci di chi è la responsabilità? In generale, di chi è la responsabilità nella salute? E’ tutta nelle scelte individuali o è in larga parte legata alla giustizia sociale di una società? La maggior parte delle persone sa perfettamente che il fumo e l’alcol danneggiano la salute, che i fast-food e il cibo-spazzatura portano all’obesità, al diabete e alle malattie cardiovascolari, ma si continua a fumare e a mangiare male perché non sono solo le informazioni che determinano i comportamenti, soprattutto nelle fasce di popolazione più vulnerabili. Se vogliamo migliorare lo stato di salute di una popolazione, dobbiamo cercare di rendere più giusta la società, non dare più informazioni.
Invecchiare bene
Invecchiare bene è importante. Le nostre società non hanno inventato la vecchiaia – che è sempre esistita, anche senza supporti medici – ma ne hanno enormemente allargato la diffusione. Quello che nel passato era un privilegio di pochi, oggi è un’aspettativa di gran parte della popolazione, come dimostrano i dati. Al dicembre 2012 in Italia vi erano 15.000 ultracentenari, il triplo rispetto a 10 anni fa e con un rapporto donne – uomini di 5:1. Quasi il 21% della popolazione italiana ha ormai più di 65 anni (era meno del 19% 10 anni fa), quasi il 10% ha più di 75 anni, quasi il 3% ha più di 85 anni. L’invecchiamento della popolazione – in Italia e nei Paesi industrializzati – è uno dei grandi temi del futuro. L’altro tema riguarda come sta avvenendo questo invecchiamento: negli ultimi 100 anni in Italia è aumentata solo l‘aspettativa di vita (lifespan), ma non la qualità degli anni vissuti (healthspan), per la progressiva diffusione di ipertensione, diabete, disturbi cardio-vascolari e tumori, ormai definibili come le 4 grandi pandemie cronico-degenerative. Dobbiamo aver chiaro che invecchiare bene dipende, soprattutto, da tre aspetti. Da un lato dipende dalla nostra biologia, dalla genetica, ossia dai geni che ci hanno trasmesso i nostri genitori. Questa è, ovviamente, la parte del problema su cui non abbiamo potere decisionale. Un’altra parte del problema si trova nei cosiddetti “determinati di salute”, quell’insieme dei fattori che influenzano lo stato di salute di un individuo e – più estesamente – di una comunità o di una popolazione (il reddito, ad esempio). La terza parte è quella in mano nostra, è quella che dipende dalle nostre scelte. Le nostre scelte su fumo e alcol, ad esempio. Le nostre scelte su ciò che acquistiamo e mangiamo. Le nostre scelte di usare o meno farmaci ad ogni piccolo disturbo. Le nostre scelte, infine, sulla possibilità di vivere bene da soli, facendo a meno degli altri. La mia esperienza di nutrizionista, ma ancora di più la mia esperienza di persona prossima a questa importante fase della vita, mi fa pensare che vi sia una terna di elementi che ci possono aiutare moltissimo a invecchiare bene. Il primo elemento è la socialità. Sentirsi vivi e importanti per gli altri – siano figli, amici, parenti o conoscenti – ci mantiene giovani a livello emotivo e intellettivo; le relazioni umane gratificanti – sessualità inclusa – vanno sempre valorizzate e apprezzate. Il secondo elemento è l’attività fisica. Per milioni di anni i nostri antenati dalla mattina alla sera hanno camminato, hanno corso, si sono spostati per lunghe distanze, senza autobus, taxi o autovetture. L’evoluzione ha preso atto di questa realtà e l’ha scritta nel nostro patrimonio genetico: ecco perché la sedentarietàè una malattia. Non era previsto che negli ultimi 50 anni gli esseri umani potessero fare a meno del movimento. Fare movimento in modo progressivo, costante e piacevole è l’unico modo che abbiamo per rispettare la nostra biologia. Il terzo elemento è l’alimentazione. Anche qui la maggior parte dei problemi vengono dalla nostra storia. La nostra è una storia di umanità affamata, alla disperata ricerca di cibi calorici per sopravvivere a carestie, guerre, gelate e siccità che portavano fame. Oggi, ci troviamo ad avere troppo, troppo cibo e troppa poca qualità. Dobbiamo imparare dal passato, mangiando meglio e di meno. Il modello di alimentazione che mette insieme qualità e appetibilità esiste e l’abbiamo inventato noi popoli del Mediterraneo. Una vita sociale ricca, un’adegata attività motoria e cibi di qualità sono i cardini dello stile mediterraneo. (2013)
Cibo, pubblicità e sport
Nel 2007 il Parlamento europeo aveva bocciato le pubblicità che non favoriscono abitudini alimentari sane; gli eurodeputati chiedevano una revisione delle norme sulle etichette ed iniziative concrete per promuovere un’educazione alimentare precoce ed un maggior consumo di frutta e verdura. Le tre richieste approvate dall’europarlamento sono state trasmesse ad una commissione che avrebbe dovuto tradurle in forma di legge. Sembrano ormai inevitabili norme che regolino la pubblicità di cibi destinati ai più piccoli, regolarmente troppo grassi o eccessivamente ricchi di zuccheri e sale. Secondo i deputati europei era necessario promuovere l’attività fisica e il consumo di frutta e verdura e adottare un sistema di etichettatura comune a tutti i Paesi europei, per indicare con facilità e chiarezza la presenza e la quantità delle sostanze nutritive, in particolar modo dei grassi. Si tratta, naturalmente, di ottime prese di posizione ma, almeno in Italia, completamente disattese nella loro sostanza. Non si vedono in alcun modo segnali di inversione di tendenza. La pubblicità è sempre più invadente e spavalda nel proporre modelli consumistici; la diffusione dell’attività fisica è semplicemente impedita dai modelli urbanistici delle nostre città, dove – con poche e lodevoli eccezioni – girano bene solo gli automobilisti; il consumo di frutta e verdura non può raggiungere i livelli auspicabili, perché con le attuali disuguaglianze economiche troppe famiglie hanno o redditi bassi o informazioni inadeguate o entrambe le cose. (3-2008) P.S. 10 anni dopo queste riflessioni una ricerca condotta dalla New York University School of Medicine, pubblicata dalla rivista Pediatrics, segnala che milioni di statunitensi che seguono le principali manifestazioni sportive alla televisione e su YouTube – in particolare bambini e adolescenti – sono bombardati da pubblicità di alimenti malsani e bevande zuccherate; a tutti arriva un messaggio molto ambiguo per cui lo sport e l’esercizio fisico sono importanti ma le diete sane non contano. Questa è la strategia dei gruppi di pressione che vogliono difendere il cibo-spazzatura dai tentativi delle autorità sanitarie di limitare il dilagare di obesità, diabete, malattie cardiovascolari e tumori legati al cibo scadente: minimizzare l’impatto dell’alimentazione sulla nostra salute ed enfatizzare l’azione protettiva dell’attività fisica. Giova ricordare che – dopo 41 anni – finalmente McDonald’s ha deciso di interrompere la sua sponsorizzazione delle Olimpiadi, iniziata a Montreal nel 1976: meglio tardi che mai. (nella foto un grafico del 2012 relativo alla pubblicità televisiva in Svizzera) (4-2018)
Tabacco e salute
Tabacco e salute, un’antitesi perfetta. Quando si accende una sigaretta, infatti, la combustione che ne consegue (tra gli 800 ed i 900°) produce oltre 4000 sostanze chimiche, quasi tutte le classi di composti della chimica organica: idrocarburi alifatici e aromatici, alcoli e acidi, aldeidi e chetoni. Almeno 50 di questi composti sono cancerogeni, molti altri sono fortemente tossici. Questo è il motivo per cui fumare non significa danneggiare solo i polmoni. Il fumo di sigaretta produce danni rilevanti praticamente a tutti i gli organi e a tutti gli apparati, favorendo un numero elevato di malattie, acute e croniche. Studi condotti negli Stati Uniti dimostrano – ad esempio – che l’impotenza maschile è più frequente del 50{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} tra i fumatori rispetto a chi non fuma. Il principale responsabile della dipendenza che hanno i fumatori è la nicotina; questo alcaloide deve il suo nome alla pianta del tabacco Nicotiana tabacum che a sua volta deve il suo nome a Jean Nicot, che spedì semi di tabacco dal Portogallo a Parigi nel ‘500; la nicotina in pochi secondi raggiunge il cervello, dove si lega a recettori specifici e produce alcuni effetti tra cui l’aumento della frequenza cardiaca (tachicardia) e della pressione arteriosa (ipertensione). Il maggior costituente della parte non gassosa (o corpuscolata) del fumo è il catrame, sostanza costituita da diversi idrocarburi cancerogeni, come il benzopirene; il catrame si deposita nei polmoni aumentando il rischio di tumore e nei denti rendendoli gialli. Dalla combustione incompleta del tabacco si produce monossido di carbonio, un gas che si lega all’emoglobina, riducendo il trasporto di ossigeno dai polmoni ai vari tessuti; il risultato finale è una ridotta capacità respiratoria, l’ingiallimento della pelle e un decadimento dell’attività muscolare; per questo motivo gli atleti professionisti, soprattutto negli sport che richiedono il massimo delle prestazioni – atletica leggera, nuoto, sci di fondo, ciclismo – sono tutti non fumatori. Un altro gas che si sprigiona dalla combustione di tabacco è il monossido di azoto, responsabile dei disturbi cardiovascolari e del rischio di cancro presenti nei tabagisti. Altre sostanze irritanti sono state ben studiate: si va dall’acroleina alla formaldeide, dall’acetone all’arsenico, dall’ammoniaca ai derivati del cianuro, dall’acido benzoico, fino al polonio-210, elemento radioattivo che arriva alla pianta del tabacco con i fertilizzanti. La lista potrebbe continuare a lungo e nei prossimi anni verrà sicuramente ampliata. Tutte queste sostanze producono inevitabilmente una serie impressionante di malattie, tra cui svariati tumori e un’infiammazione cronica delle vie aeree. Il cancro del polmone – o carcinoma polmonare – in Italia è la prima causa di morte per cancro, con 32.000 morti. La bronco-pneumopatia cronica ostruttiva – spesso citata con la sigla BPCO – è una malattia che porta all’ostruzione progressiva delle vie respiratorie ed è la quarta causa di morte nel mondo industrializzato. Il rischio tumori legato al fumo riguarda anche vescica, esofago, rene, pancreas, collo e corpo dell’utero. Fumare, inoltre, facilita, la caduta dei capelli, l’alito cattivo (alitosi), macchie e danni della cute e dei denti. Gli effetti del fumo sulle donne meritano un capitolo a parte. Il tabagismo diminuisce la fertilità sia nei maschi che nelle femmine. Nei 5 anni seguenti l’interruzione della contraccezione, il 5{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} delle donne non rimane incinta, ma la percentuale arriva all’11{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} nelle forti fumatrici; le donne che fumano, inoltre, hanno un rischio due volte maggiore di gravidanze extrauterine e sono più esposte a mestruazioni dolorose (dismenorrea), entrano in menopausa due anni prima e rischiano un’osteoporosi più precoce. Nelle donne che non smettono di fumare in gravidanza sono più frequenti aborti spontanei, parti prematuri, neonati sottopeso e decessi perinatali. Se decidono di allattare, fanno assumere nicotina ai figli. Gli effetti del fumo sono stati sottovalutati fino agli anni 90, ma oggi decenni di studi ci permettono di affermare che il tabacco è di gran lunga il maggior pericolo per la nostra vita. In Italia la stima più bassa vede 70.000 morti l’anno (83.000 la più alta), con l’impressionante statistica del 50{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} di fumatori – uno su due – che muoiono per i danni procurati dal tabacco. (4-2018)
Epatite C, il prezzo della cura
L’epatite C è uno dei maggiori problemi di salute pubblica a livello mondiale; secondo stime prudenti, circa 130-170 milioni di persone hanno oggi un’infezione cronica provocata dall’HCV, il virus dell’epatite C. Ogni anno il 28 luglio è la Giornata Mondiale dell’Epatite. Si tratta di una delle poche giornate globali, relative ad una malattia specifica, ufficialmente riconosciute dall’OMS. Quest’anno la rivista inglese The Lancet ha pubblicato un confronto tra epatite C e AIDS; il virus HIV provocava nel 2005 1,7 milioni di vittime, scese 8 anni dopo a circa 1,3 milioni; i decessi causati dall’epatite virale sono, invece, aumentati del 50{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} tra il 1990 e il 2010: attualmente l’epatite uccide 1,4-1,5 milioni di persone ogni anno ed è l’ottava causa di morte a livello globale. Il problema epatite C è molto sentito nel nostro Paese: l’Italia ha oltre la metà dei portatori di infezione da HCV dell’intera Unione europea (oltre un milione e mezzo); il 70{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} di pazienti con epatite C cronica in Europa è italiano; anche se le nuove diagnosi sono in calo (circa 1.000 nuovi casi l’anno), ogni anno 20.000 italiani muoiono per malattie collegate all’infezione da HCV. L’epatite C non trattata può dare gravi danni al fegato, fra cui cirrosi e tumori; l’infezione da HCV è, pertanto, la principale causa di trapianto di fegato. La grande novità di questi ultimi anni è che, dopo quasi 30 anni di stallo, i nuovi farmaci disponibili possono rappresentare il primo passo verso l’eradicazione di una malattia infettiva per la quale ancora non si dispone di vaccini. Dalla scoperta del virus in Giappone nel 1989 alla fine degli anni ’90 è stato disponibile solo l‘interferone, con percentuali di guarigione piuttosto basse; alla fine degli anni ’90 è arrivata la ribavirina: è aumentata la percentuale delle risposte positive, ma a scapito di trattamenti lunghi e con effetti collaterali tossici, a volte molto gravi. Oggi sono disponibili almeno tre combinazioni di farmaci contro il virus dell’epatite C, capaci di guarire – con cicli di cura di sole 8-12 settimane – dal 93{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} al 99{549819c886eef5e6ddc79b14eb6761d93ce67e120ea8d6713f3f621eb1d89f98} dei pazienti trattati, senza distinzione di età, sesso, profilo patologico del fegato, genotipo del virus HCV, fattori genetici dell’ospite. Altri farmaci sono in avanzata fase di sperimentazione clinica e potrebbero essere disponibili nei prossimi anni; tutti i nuovi farmaci hanno scarsi effetti collaterali. Tutto bene, allora? No, c’è un problema enorme: il prezzo della cura: negli Usa e in Europa il costo attuale di un ciclo di cura di tre mesi con Sovaldi (sofosbuvir) è di circa 60.000 euro per ciclo terapeutico: di fatto è accessibile per “uso compassionevole” solo a chi lotta tra la vita e la morte; le associazioni dei pazienti – l’EpaC, in prima linea – chiedono che si trovi rapidamente un accordo per un prezzo equo del farmaco salvavita, ma la multinazionale americana che lo produce – la Gilead – ha rinviato a settembre la trattativa che l’Agenzia ministeriale del farmaco sta conducendo per evitare il tracollo della nostra sanità pubblica. Il Senato americano ha svolto un’inchiesta sulla Gilead (nella foto le proteste contro l’azienda); la ricerca e lo sviluppo di Sovaldi sarebbero costati 62 milioni di dollari, una cifra insignificante rispetto ai ricavi di oltre 15 miliardi l’anno; in compenso, le spese di marketing e pubblicità della Gilead sono, negli ultimi due anni, quasi raddoppiate: da 116 milioni a 216 milioni di dollari. I nuovi farmaci per l’epatite C sembrano l’ennesimo paradosso di un sistema economico che tratta la salute come una merce qualsiasi: abbiamo finalmente gli strumenti per la prima cura globale di un’infezione virale cronica nell’uomo, ma rischiamo di non poterla utilizzare.
Giochi mondiali e Olimpiadi
I Giochi mondiali, World Games in inglese, sono una manifestazione sportiva che comprende competizioni di molte discipline che non sono inserite nel programma delle Olimpiadi. I World Games sono organizzati e gestiti – a partire dal 1981 – dall‘International World Game Organization (IWGA), sotto il patrocinio del Comitato Olimpico Internazionale (CIO). Aver fatto parte di una o più passate edizioni dei World Games è uno dei criteri utilizzati dal CIO per selezionare nuove discipline olimpiche: badminton, rugby a 7, baseball e softball, taekwondo sono passati dai World Games alle Olimpiadi e lo stesso faranno – nel 2020 arrampicata sportiva e karate. Queste osservazioni fanno capire la grande rilevanza di questa manifestazione che di fatto raccoglie tutti gli sport a larga diffusione mondiale non ancora olimpici. Un dato davvero sorprendente è che la nazione più vincente della storia negli sport non olimpici è il nostro Paese. Il medagliere parla chiaro; dopo l’edizione polacca del 2017 (nella foto le atlete italiane alla cerimonia di chiusura)): l‘Italia è in testa al medagliere dei Giochi mondiali con 153 ori, davanti a USA (142), Germania (137), Russia (125), Francia (101), Cina (68), Inghilterra (60) e Giappone (55). La prima edizione dei Giochi mondiali si è svolta nel 1981 a Santa Clara negli USA ed erano presenti badminton, baseball, bodybuilding, bowling, hockey su pista, nuoto pinnato, pattinaggio artistico a rotelle, pattinaggio di velocità, sci nautico, softball, surf-casting (pesca sportiva da spiaggia), taekwondo, trampolino e tumbling, tiro alla fune. Nella seconda edizione del 1985 a Londra furono inseriti le bocce e il fistball (una specie di volley sull’erba). Nel 2001 in Giappone fecero l’esordio biliardo, frisbee, ginnastica acrobatica e ritmica, ju-jitsu, nuoto per salvamento e pinnato, orientamento, paracadutismo, power-liftin (una variante del sollevamento pesi), rugby a 7, tiro con l’arco di campagna e korfball, una disciplina originaria dell’Olanda, dove è tuttora diffusissima, caratterizzata dall’essere l’unico sport rigorosamente riservato a squadre miste, 4 donne e 4 uomini che devono mandare una palla in un cesto; nel 2005 arrivano arrampicata, canoa-polo, squash, sumo, mentre l’hockey in-line sostituiva l’hockey su pista. Ai World Games del 2013 disputati a Cali, in Colombia tra le 31 discipline ufficiali comparivano ballo sportivo, pallamano da spiaggia (beach handball), canoa polo, raquetball e squash, orienteering, aliante acrobatico, canoa di fondo, duathlon (corsa, bici, corsa), skate e wushu (arte marziale cinese). I decimi Giochi mondiali del 2017 si sono svolti a Wroclaw (Breslavia) in Polonia; nel medagliere ha primeggiato la Russia con 28 successi, seguita da Germania, Italia e Francia; tra le novità il floorball (una variante dell’hockey, praticata soprattutto nel Nord Europa), lo storico lacrosse e la boxe thailandese (muaythai): tra gli sport dimostrativi: football americano e kickboxing. La prossima edizione dei World Games si terrà nel 2021 negli Stati Uniti, a Birmingham, nell’Alabama. (10-2017)